Kiedy masz prawo do opieki zdrowotnej?

Ubezpieczenie na wypadek leczenia jest obowiązkowe dla wszystkich osób zamieszkujących w Szwajcarii.

Ubezpieczenie ma charakter indywidualny. Każda osoba, która osiedla się w Szwajcarii jest zobowiązana ubezpieczyć się w ciągu trzech miesięcy. Pracodawcy nie są odpowiedzialni za ubezpieczenie pracownika na wypadek leczenia. Rząd może rozszerzyć obowiązek przystąpienia do ubezpieczenia na osoby, które nie zamieszkują w Szwajcarii na stałe, może również wyłączyć pewne osoby spod obowiązku zawarcia ubezpieczenia.

W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia w wymaganym terminie zaczyna ono działać od dnia zawiadomienia o zamieszkiwaniu w Szwajcarii. W przypadku późniejszego zawarcia ubezpieczenia zaczyna ono działać od dnia przystąpienia do ubezpieczenia. Świadczenia wynikające z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego przyznawane są bez zastrzeżeń, nawet w przypadku istniejącej wcześniej choroby. 

Można zawrzeć ubezpieczenie uzupełniające z tytułu prawa prywatnego na wypadek świadczeń niepokrywanych przez obowiązkowe ubezpieczenie na wypadek leczenia. Ubezpieczyciele mają swobodę decydowania w zakresie oferowania ubezpieczenia uzupełniającego; mogą w szczególności przewidzieć limity wieku i zgłosić zastrzeżenie do zawarcia takiego ubezpieczenia z powodu istniejących problemów zdrowotnych. 

Co obejmuje ubezpieczenie? 

Ubezpieczenie na wypadek leczenia obejmuje świadczenia rzeczowe z tytułu choroby, macierzyństwa lub wypadku (dodatkowo, w razie nieobjęcia przez ubezpieczenie od wypadków). 

Obowiązkowe ubezpieczenie na wypadek leczenia pokrywa koszty świadczeń diagnostycznych oraz leczenia choroby i jej następstw. Świadczenia muszą być skuteczne, właściwe i oszczędne. Wszystkie podmioty oferujące ubezpieczenie na wypadek leczenia muszą nim objąć tę samą gamę świadczeń, przewidzianą w ustawie:

• badania i leczenie pacjentów leczonych ambulatoryjnie i w szpitalu oraz w placówce medyczno-socjalnej; opiekę w szpitalu świadczoną przez lekarzy, chiropraktyków lub osoby realizujące świadczenia recepturowe oraz świadczenia na zalecenie lekarza;
• składki na leczenie ambulatoryjne zapewniane w oparciu o skierowanie lekarskie oraz stwierdzoną konieczność opieki;
• opiekę pilną i przejściową, która jest niezbędna po pobycie w szpitalu, zaleconą przez lekarza w szpitalu (maksymalnie przez dwa tygodnie);
• analizy, leki, środki i aparaturę diagnostyczną lub terapeutyczną zapisane przez lekarza lub, w granicach określonych przez radę federalną, przez chiropraktyka;
• udział w kosztach kuracji uzdrowiskowych zleconych przez lekarza;
• zabiegi rehabilitacyjne wykonane lub zlecone przez lekarza; 
• pobyt na zwykłym oddziale szpitala;
• pobyt w izbie porodowej w przypadku porodu;
• udział w kosztach transportu koniecznego z przyczyn medycznych oraz kosztach ratownictwa;
• usługi farmaceuty (doradztwo) przy wykupie właściwie przepisanych leków recepturowych;
• niektóre badania przesiewowe oraz niektóre środki profilaktyczne realizowane lub przepisywane przez lekarza;
• opieka dentystyczna związana z poważnymi i niemożliwymi do uniknięcia chorobami narządu żucia, związaną z innymi poważnymi chorobami bądź ich skutkami (np. białaczka lub AIDS), niezbędna do leczenia poważnych chorób bądź ich skutków lub też świadczona w przypadku urazów narządu żucia spowodowanych wypadkiem nie objętym ubezpieczeniem od wypadków.

Obowiązkowe ubezpieczenie od wypadków dla pracowników obejmuje wypadki niezwiązane z pracą, pod warunkiem, że dana osoba zatrudniona jest za wynagrodzeniem przez tego samego pracodawcę przez co najmniej 8 godzin tygodniowo.

Osoby prowadzące działalność na własny rachunek oraz osoby nieaktywne zawodowo nie mają obowiązku przystępowania do ubezpieczenia od wypadków, co oznacza, że w ich przypadku ubezpieczenie na wypadek leczenia pokrywa koszty leczenia wypadków przy pracy oraz wypadków niezwiązanych z pracą.

W jaki sposób można skorzystać z opieki zdrowotnej? 

W Szwajcarii istnieje swoboda wyboru lekarza. Ubezpieczyciel pokrywa koszty do wysokości przewidzianej w taryfie stosowanej w miejscu zamieszkania lub miejscu pracy osoby ubezpieczonej bądź w najbliższej okolicy (za wyjątkiem sytuacji awaryjnych oraz przyczyn medycznych). Ubezpieczyciel może zaoferować ubezpieczonemu formę ubezpieczenia obejmującą ograniczoną możliwość wyboru (lekarza pierwszego kontaktu – HMO) w zamian za obniżkę wysokości składki.

O ile nie przewidziano inaczej, płatności dokonuje ubezpieczony, któremu następnie ubezpieczyciel zwraca koszty (system „gwarancji strony trzeciej”).

Ubezpieczeni wnoszą udział własny do kosztów świadczeń, z których korzystają. Ten obowiązkowy udział osób dorosłych (tzn. osób powyżej 18 roku życia) obejmuje roczną ustaloną kwotę (opłata stała, 300 CHF (250 EUR) na osobę dorosłą) i proporcjonalny udział w kosztach przekraczających opłatę stałą (kwota udziału w wysokości 10% kosztów powyżej opłaty stałej). W przypadku dzieci pokrywa się wyłącznie kwotę udziału. Zastosowanie ma maksymalna wartość kwoty udziału (700 CHF (583 EUR) w przypadku dorosłych i 350 CHF (291 EUR) w przypadku jednego dziecka bądź 1000 CHF ( 832 EUR) na kilkoro dzieci w tej samej rodzinie rocznie). Ubezpieczeni dorośli mogą zdecydować się na wyższą opłatę stałą dającą prawo do zniżkowych składek lub wnioskować o opłatę stałą w wysokości przewidzianej dla dzieci.

Udział w kosztach wynosi do 20% w przypadku leków, których cena o ponad 20% przewyższa średnią cenę trzeciego najtańszego leku zawierającego tę samą substancję aktywną. Z kolei nie ma konieczności wnoszenia opłaty stałej w przypadku pewnych środków prewencyjnych realizowanych w ramach programów krajowych bądź kantonalnych (obecnie są to: kantonalne programy przesiewowych badań mammograficznych oraz kantonalne programy szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego).

Świadczenia opieki zdrowotnej zapewnia się również w publicznych i prywatnych szpitalach znajdujących się na kantonalnych listach zatwierdzonych szpitali. Płatności dokonuje bezpośrednio ubezpieczyciel (system „gwarancji strony trzeciej”).

W przypadku leczenia szpitalnego przewidywany jest taki sam udział w kosztach jak w przypadku leczenia ambulatoryjnego. Dodatkowo ubezpieczeni w wieku powyżej 25 lat opłacają dzienną kwotę za koszty pobytu (15 CHF (12 EUR) dziennie).

Ubezpieczyciele podejmują decyzje co do świadczeń. Ubezpieczony ma prawo do odwołania się od takiej decyzji w terminie 30 dni. Decyzję w sprawie odwołania można przekazać do właściwego sądu kantonalnego, od decyzji którego można się następnie odwołać przed trybunałem federalnym.